Sıkça Sorulan Sorular

Önce konuya iyi tarafından bakmak yararlı olacaktır. Bir kere hastaların tamamına yakını ciddi biçimde kilo verir. Çoğunluğunun diyabetleri çok uzun yıllara dayalı değilse mutlaka geriler ya da tamamen remisyona girer , hipertansiyon ve kolesterol yüksekliği düzelebilir. Ayrıca dizler hatırı sayılır bir yükten kurtulduğu için toparlar ve ortopedik ameliyat gerektiren durumlar ortadan kalkabilir. Uyku apnesi düzelir ve uyku bir anlam kazanır. İç organlarda özellikle karaciğerde oluşan yağlanma ortadan kalkar. Kısırlık problemi olan ve çocuk sahibi olamayan bayanlarda doğurganlık artar, erkeklerde ise cinsel fonksiyonlar düzelir. Psikolojik olarak ise adeta mutluluk aşısı yapılmış gibi olur. Bu ameliyatları olan hastaların tamamına yakını; kendine daha fazla güvenen, ileriye daha fazla umutla bakan ve çok daha sağlıklı kişiler olurlar. En ama en önemlisi ise tüm bu düzelmelere bağlı olarak da hastalarımızın yaşamı, hem de bilimsel olarak anlamlı biçimde, yani bariz şekilde 10-15 yıl kadar uzamaktadır. Öte yandan uzun dönemde obezite cerrahisi sıfır problemli demek de doğru olmaz. Çok nadiren (% 1 – 4) gerek tüp mide ve mide by pass’ı (mide by-pass’ı veya duodenal switch) ameliyatları sonrasında birleştirme ve kesilme dikilme hatlarında darlık gelişebilir. Kilo kaybının fazlası ile devam etmesi, reflü şikayetlerinin artması ve özellikle başta “parça etler” olmak üzere katı gıdalara karşı tolerans azlığı klinik açıdan “darlık” bulgularıdır. Bu durumların tanınması zor değildir ve endoskopik balon uygulamaları ile bu darlıklar genişletilebilirler. Çok nadir olarak da darlıklar için yeniden cerrahi müdahale gerekebilir ve bunlar kolay girişimler değildir.

Obezitede beden yağı artar. Bu yağın hangi bölgelerde dağılmış olduğu da önemlidir. Karın ve bel çevresinde artan yağ dokusu, diyabet riskini daha fazla arttırır. Tip 2 Diyabet ile obezite arasında çok yakın ilişki olup, Tip 2 Diyabet olan bireylerin % 80’i şişmandır. Obezite, insülin direncine neden olmakta, bu da diyabet oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Obezite aynı zamanda diyabet tedavisi ve kan şekeri kontrolünü de zorlaştırmaktadır. Kilo verme ve egzersiz ile kan şekeri kontrolü çok daha kolay olmakta, oral antidiyabetik ilaç dozları da obez hastalara göre belirgin olarak azalmaktadır.

İnsülin pankreastan salgılanan şeker metabolizmasını düzenleyen bir hormondur. İnsülin insülin reseptörlerine bağlanır ve aktive olur. Bu reseptörler, çeşitli nedenlerle insülinin bağlanmasına izin vermez ise; insülin kanda yeterli miktarda olduğu halde etkilerini gösteremez. İnsülin direnci, vücuttaki şekeri kontrol etmek için salgılanan insülinin etkisini göstermesindeki zorluk olarak tanımlanabilir. İnsülin direnci arttıkça, şeker kontrolünü sağlamak için insülin de artmış olur. Bu da vücutta gereğinden fazla insülin salgılanması anlamına gelir. Vücuttaki yağ oranının artması insülin direncine, insülin direnci de vücuttaki yağ oranının artmasına yani obeziteye neden olur. Ayrıca bu direnç zamanla pankreas yetmezliğine ve diyabete sebebiyet verebilir.

Gastrik Bypass diğer obezite cerrahi yöntemlerine göre daha eski bir ameliyat türüdür. Önce 30 mlt hacminde küçük bir mide oluşturulur. Bunun için yemek borusu mide bileşkesine yakın mide dokusu kullanılır. Yeni oluşturulan bu küçük mideye ince bağırsaklar belli bir mesafeden bağlanır. İki tür bypass vardır. Bir türünde ince bağırsaklar hiç ayrılmadan bir halka şeklinde getirilerek mideye bağlanır. Buna “Mini Gastrik Bypass” denir. Diğer türde ise, ince bağırsak ayrılır ve bir ucu mideye diğer ucu ise yine ince bağırsağa ancak belli bir mesafeden sonra bağlanır. Buna da Roux en Y gastrik bypass adı verilir. Buradaki mekanizma tüp midede olduğu gibi hem kısıtlayıcıdır yani hasta daha sınırlı gıda miktarı tüketebilir hem de gıdalar onikiparmak bağırsağına dökülen safra ve pankreas enzimleri ile olması gereken yerden çok daha uzak ince bağırsak bölümlerinde karşılaşır. Böylece gıdaların parçalanması ve emilmesi zorlaşır ve buna bağlı emilimi bozucu bir mekanizma eklenmiş olur. Hasta kısaca az yer ve yediğinden az yararlanır. Burada mide bağırsak sistemi hormonlarındaki değişim tüp mideye oranla daha belirgin olur. Buna bağlı olarak da açlık hissi azalır, tokluk hissi artar ve kan şekeri stabil seyreder. Avantajları arasında fazla kiloların %60-80’ini hasta verebilir. Gıda alımını kısıtlayıcı bir yöntemdir.

Doymuş yağlardan (kırmızı et, yağda kızarmış gıdalar vs.) zengin beslenmek şişmanlığa neden olabileceği gibi kanda ki kötü huylu olarak adlandırılan düşük yoğunluklu (ldl) kolesterol düzeyinde de artışa neden olur. Şişmanlıkta, iyi huylu olarak tanımlanan yüksek yoğunluklu (hdl) kolesterol de düşme; trigliseritte ise artış izlenir. Vücutta ki yağın büyük kısmı trigliserit olarak depolanır. Uzun dönemde artmış olan yağ oranları bunun atardamar duvarında birikmesine ve damar sertliğine neden olur. Kalp damar hastalığının oluşumunda en önemli risk faktörü damar sertliğidir. Damar sertliği aynı zamanda inme riskini de artırır. Kalp kasının, özellikle de artmış efor durumlarında (örn. Merdiven çıkarken, hızlı yürüyüşte, spor esnasında) yeterli beslenmemesi sonucu göğüs ağrısı (anjina) oluşur. Damarlarda ileri boyutta tıkanma kalp krizine yol açabilir. Obezitede damar sertliğini tetiklediğinden beyin dokusunu besleyen atardamarlarda da daralma oluşabilir. Bu damar içi pıhtı oluşumunu tetikler ve oluşan pıhtı damarın beslediği beyin bölümüne kan gitmemesine neden olur. Bu durum klinik olarak inme olgusunu oluşturur. Beslenmeyen beyin dokusu işlev kaybına uğrar ve çoğu kez vücutta bir yada birkaç organda hareket yada işlev yitimi oluşur. Morbid obezitede inme riski belirgin ölçüde artar.

Kan basıncı, kardiyak debi ve periferik vasküler direnç (PVD) çarpımına eşittir. Obez hipertansiflerde ikisi de artmıştır. Obezlerde kardiyak debi metabolik ihtiyacı karşılayacak şekilde düzenlenir. Vücut ağırlığındaki artış kardiyak debi artışına neden olur. Bu artış atım hacim artışı ile sağlanır. Kalp hızı bilinmeyen nedenlerle aynı kalır. Sol ventrikül duvar kas gerilimindeki artışı önlemek için kas kitlesi artar; kas gerilimi normal kalır. Obezitede artmış kas kitlesi yanında normal ya da artmış ventrikül volümü vardır. Obezite, tuz ve yüksek kalorili diyet kan basıncından bağımsız olarak sol ventrikül hipertrofisine (LVH) neden olur. Bazen sağ ventrikül hipertrofisi (RVH)’ne de yol açabilir. Artmış vücut ağırlığı sıklıkla artmış kan basıncı ile birliktedir. Tüm dünyada özellikle de endüstri toplumlarında obezite ve hipertansiyon hızla artmaktadır. Hipertansif hastaların en az 1/3-2/3’ü obezdir. Obezlerde ise hipertansiyon gözlenme olasılığı 3 kez fazladır. Kan basıncı, deri kıvrım kalınlığı ölçümü ile koreledir.

Obezitede eklem yüzeylerine binen ağırlık normalin çok üzerine çıkardığından özellikle bel, kalça ve diz eklemlerinde eklem kıkırdaklarında aşınma ve yırtılmalara yol açar. Bu durum önceleri eklem ağrısı ilerleyen durumlarda ise şişlik, hareket zorluğu ve hareket kısıtlılığı oluşturur. Şişman kişilerde ellerde görülen eklem hastalıklarında ki artış aynı zamanda metabolik mekanizmayı da düşündürmektedir. BKİ si 20 ve altında olan bir kişide diz ekleminde sorun oluşma riski 0.1 iken, BKİ nin 36’nın üzerine çıkması ile bu risk 13.6 ya yükselmektedir. Yani yaklaşık 130 kat artmaktadır.

Obezitede eklem yüzeylerine binen ağırlık normalin çok üzerine çıkardığından özellikle bel, kalça ve diz eklemlerinde eklem kıkırdaklarında aşınma ve yırtılmalara yol açar. Bu durum önceleri eklem ağrısı ilerleyen durumlarda ise şişlik, hareket zorluğu ve hareket kısıtlılığı oluşturur. Şişman kişilerde ellerde görülen eklem hastalıklarında ki artış aynı zamanda metabolik mekanizmayı da düşündürmektedir. BKİ si 20 ve altında olan bir kişide diz ekleminde sorun oluşma riski 0.1 iken, BKİ nin 36’nın üzerine çıkması ile bu risk 13.6 ya yükselmektedir. Yani yaklaşık 130 kat artmaktadır.

Ameliyat öncesi diyet yapmak önerdiğimiz bir uygulamadır. Bu hem ameliyata bağlı komplikasyon risklerini azaltır hem de karaciğer boyutlarını küçülttüğünden cerrahi işlemi kolaylaştırır. Ameliyat hazırlığı için ise rutin tüm ameliyat testleri yapılır. Solunum fonksiyonları değerlendirilir. Ayrıca olası bir mide patolojileri için ameliyat öncesi endoskopi ile mide değerlendirilir. İlgili tetkiklerin haricinde, ameliyat oluru için, kardiyoloji, endokrinoloji, göğüs, psikiyatri ve anestezi doktorunun görüşü alınır. Hasta bir gece önceden aç bırakılır. Hastaya damar pıhtısı oluşumu için yapılacaklar anlatılır ve kan sulandırıcı ilaçlar başlanır.

Öncelikle tüm obezite ameliyatlarının laparoskopik (kapalı) yani karın kesilmeden yapılan girişimler olduklarını hatırlatalım. Büyük karın kesisi olmadığı için; ameliyat sonrasında ağrı çok azdır. Tüm laparoskopik ameliyatlardan sonra gözlenebilen omuz ağrıları 1-2 günde kendiliğinden geçer ve basit ağrı kesiciler ile rahatlıkla kontrol edilebilir. Ameliyat sonrası ilk 1-2 gün hastaların yaklaşık % 20 ‘sinde bulantı ve öğürmeler gözlenebilir ancak bu da kendi kendini sınırlayan ve en fazla 36 saatte geçen bir durumdur. Ameliyat sonrası ilk günlerde özellikle sıvı alımı başladığında hastalarımız sıkıştırıcı bir göğüs ağrısı hissedebilirler ancak sıvıları yavaş almayı öğrendiklerinde bu da kontrol edilir. Tüm hastalar 3-4 saat sonra ayağa kaldırılır ve yürütülürler. Erken yürüme ve bacaklara uygulanan özel mekanik baskı çorapları sayesinde bacaklarda pıhtı oluşumu riski son derece düşüktür. Bacaklarda pıhtı oluşumunu engellemek için erken yürütme ve mekanik baskı çoraplarının dışında ameliyat öncesi saatlerde kan sulandırıcı iğneye başlanır. Bu iğneler hastanede iken her gün bir kez uygulanır. Mekanik baskı çorapları 7-10 gün kullanılır.Tüm hastalarımıza ameliyat sonrası 1. gün radyoloji ünitemizde basit bir “kaçak” kontrol filmi çekilir. Problem tespit edilmediğinde 2.test olarak metilen mavisi içirilir. Bu test de normalse hemen ağızdan berrak sıvılarla beslenmeye başlanır. Hastalarımızın tama yakını 3. günde taburcu olmaktadır. Hastanede yatılan 3 gün boyunca her sabah diyetisyenlerimiz hasta ve yakınları ile görüşerek özellikle ilk 1 hafta içinde nasıl bir diyet uygulayacakları konusunda bilgilendirilirler. Hastanede geçirilen 3 gün boyunca tüm hastalar devamlı damardan sıvı alacaktır. Bunun nedeni ağız yolu ile yeterli sıvı alınmasının ilk günlerde mümkün olmamasıdır. Aslında tüm hastalarımızı 3 gün hastanede tutmamızın en önemli nedeni de budur. 3. gün ekibimizle görüşen hasta, bir hafta sonra kontrole çağrılarak ve evde yapması gerekenler konusunda tam anlamı ile bilgilendirilerek taburcu edilir. Eve gidildikten sonra mümkün olabildiğince hareketli olmak ve günde en az 1.5 litre kadar “su” içmek en önemli öncelikler olmalıdır. Taburcu olunduktan sonra tekrar hastaneye yatmanın birinci nedeni evde yeterince su içmemek nedeniyle oluşan sıvı eksikliğidir.

Tüm “olası” komplikasyon çok iyi bilinip “risk” konusunun hastalar tarafından tam olarak algılanması çok önemlidir. Obezite hastaları zaten cerrahinin riskinden çok daha fazla yaşamsal risk altındadırlar ! Öylesine ki; morbid obezler eğer cerrahi olarak tedavi edilmezler ise olması gerektiğinden 10-15 yıl daha erken vefat etmektedirler. Bu bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Dolayısı ile burada salt estetik kaygı uyandıran düzeydeki bir şişmanlıktan bahsetmemekte olduğumuzu yeniden vurgulamakta yarar vardır. Unutulmaması gereken; obezitenin kendisinin hayatı tehdit eden bir ölümcül hastalık olduğudur. Cerrahi yöntemlerinin ölümcül riski % 0.1 – 0.4 arasında değişmektedir. Bu binde 1-4’lük bir “ölümcül” cerrahi risk, konuyu kar/zarar oranı açısından ele alırsak; kabul edilebilir bir orandır. Bunların önüne geçmek için ekip olarak var gücümüzle bu konular üzerinde düşünüp, dikkatle çalışıyoruz. Ayrıntılı ameliyat öncesi hazırlık, tam donanımlı hastane şartları, yüksek teknolojinin el altında oluşu, ileri cerrahi deneyim ve 7 gün 24 saatlik ekip çalışması prensibimizdir.

a. Anestezi: Modern anestezi teknikleri ile anestezinin riskleri neredeyse ihmal edilebilecek bir düzeye (1/20 000 – 1/ 30 000) indirilmiş durumdadır. b. Bacaklarda pıhtı oluşumu ve akciğer embolisi: Tüm geniş serilerde % 0 – 1 oranında bildirilen pıhtı oluşumu, kendi serimizde hiç gözlenmemiştir. Aşırı kilo; özellikle genel anestezi altında bir ameliyat da yapılacaksa, tıpta “derin ven trombozu” olarak bilinen ve bacaklarımızın derin toplar damarlarının (baldır venleri) içinde pıhtı oluşumu olarak tanımlayabileceğimiz, özel bir duruma yatkınlığı arttırmaktadır. Diğer bir anlatımla obezite bu tarz pıhtı oluşumu açısından net biçimde kanıtlanmış bir risk faktörüdür. Genel anestezi almak ve ameliyat süresinin uzaması da; bu pıhtı oluşumu açısından ek risk faktörleridir. Burada bir de iyi haber vardır. Elimizdeki düşük molekül ağırlıklı “heparin” adlı “kan sulandırıcı” bir ilacın dikkatli biçimde kullanılması ve bacaklara direk olarak uygulanan özel “pnömotik” (havalı) basınç çorapları sayesinde bu pıhtı oluşumu riski tam anlamı ile ortadan kaldırılamasa da çok ciddi biçimde azaltılabilmektedir. Pıhtı oluşumu riskini azaltmanın en etkin yöntemlerinin başında; ameliyat süresinin kısa olmasına ek olarak, hastaların ameliyat sonrası ilk saat ve günlerde yürütülmeleri ve derhal mobilize edilmeleri gelmektedir. Gerek tüp mide ve gerekse mide by-pass’ı ameliyatlarında içi boş organlar olan mide ve “by-pass”’ larda ayrıca ince bağırsak belli noktalardan kesilmekte, yeniden kapatılmakta ve birtakım “rekonstrüksiyon” yani yeniden yapılandırmalar gerçekleştirilmektedir. Dolayısı ile her üç ameliyattan sonra erken dönemde en korkulan komplikasyonlar; bu kesilme ve kapatılma hatlarından kanama ya da kaçak olmasıdır. Bunların oluşmasını engellemek adına tüm dikkat ve önlemlere karşın gene de % 1-2 oranında risk mevcuttur. Ameliyat sonrası erken dönemde bunlar görüldüğünde durumu hızla fark edip, doğru müdahelelerle kontrol etmek bu komplikasyonları geri dönüşlü kılar. Bu ise obezite cerrahisini deneyimle ve titizlikle uygulayan bir merkezce yapılır. i) KANAMA – Kanamalara acilen endoskopik, bazense tekrar laparoskopik girişimlerle müdahale etmek çok nadiren de olsa gerekebilmektedir. ii) KAÇAK – Kaçak konusuna gelince, bu da son derece nadir olan bir durumdur ancak oluşursa derhal anlaşılması hayati önem arz eder. Dünyadaki birçok merkezdeki gibi biz de ameliyat sonrası ilk gün hastalarımıza ağızdan bir radyo opak sıvı içirerek ve ardından metilen mavisi ile çift test kontrol sağlıyoruz. Çünkü “erken” kaçaklar ameliyat sonrası ilk 1-2 günde olur. Dolayısı ile tüm hastalarımız ameliyat sonrası ilk 3 gün halen hastanede yatarlarken çok yakın takip edilirler. Hastalar taburcu oldukları 3. günden sonra ise, “geç” kaçakların da derhal anlaşılabilmesi için keskin şekilde uyarılırlar. Nedeni belli olmayan ateş ve net bir nedene bağlanamayan ve yeni ortaya çıkan karın ağrısı bulguları bizler için alarm bulgularıdır ve derhal müdahale gerektirebilirler. Dolayısı ile ateş ya da karın ağrısı hisseden tüm hastalar, ameliyat sonrası ilk 3 haftanın içinde iseler bize derhal ulaşmaları konusunda defalarca uyarılırlar. Kaçak saptandı ise; kimi zaman deneyimli girişimsel radyologlar ile beraber çalışmamız gerekebilir. Kaçağa bağlı batın içi sıvı toplanmalarının ameliyat edilmeden boşaltılması için girişimsel radyologlar ekibimizin vazgeçilmez parçasıdırlar. Dikiş hattından sindirim sistemi içindeki kapsamın karın boşluğuna akması yani kaçak durumları; gene endoskopik kliplemeler , özel “stent” uygulamaları, CT kılavuzluğunda “perkütan” drenaj ya da bunların sonuçsuz kaldığı durumlarda bazen tekrar ameliyatla çözüm bulabilmektedir. Önemli olan kaçağın derhal tanınması ve tedavisinin de anında yapılmasıdır.